Dades personals i de contacte Nom Sr. Sra. Cognoms Mail Document identificatiu NIF,CIF o NIE Adreça CP País/Província ESPANYA. ALTRES Álava Albacete Alicante/Alacant Almería Asturias Ávila Badajoz Balears (Illes) Barcelona Burgos Cáceres Cádiz Cantabria Castellón/Castelló Ceuta Ciudad Real Córdoba Coruña (A) Cuenca Girona Granada Guadalajara Guipúzcoa Huelva Huesca Jaén León Lugo Lleida Madrid Málaga Melilla Murcia Navarra Ourense Palencia Palmas (Las) Pontevedra Rioja (La) Salamanca Santa Cruz de Tenerife Segovia Sevilla Soria Tarragona Teruel Toledo Valencia/València Valladolid Vizcaya Zamora Zaragoza Municipi: Telf. Mòbil Telf. Fix Data naixement 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Gener Febrer Març Abril Maig Juny Juliol Agost Setembre Octubre Novembre Desembre 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 Estació habitual Ampolla (L'): CD BAIX EBRE Arboç (L'): CD L´ARBOÇ Arbúcies: CD ARBUCIES Argentona: E.S. ARGENTONA Argentona: CD MARESME Avià: CD BERGUEDA Barcelona: OFICINAS CENTRALES PETROCAT Barcelona: E.S. LA MAQUINISTA Cabanelles: CD CABANELLES Lleida: CD SEGRIA Montferrer i Castellbò: CD LA SEU D´URGELL Navàs: E.S. NAVÀS Olot: E.S. OLOT Olot: CD OLOT Papiol (El): E.S. EL PAPIOL Prat de Llobregat (El): E.S. EL PRAT Roda de Barà: E.S. RODA DE BARÀ Rubí: CD RUBI Sant Andreu de la Barca: E.S. SANT ANDREU DE LA BARCA Sant Joan de les Abadesses: CD RIPOLLES Sant Joan de Vilatorrada: C.D. BAGES Sant Joan Despí: E.S. SANT JOAN DESPÍ Tagamanent: E.S. TAGAMENT FONT FREDA Terrassa: E.S. KM.17 - IZQ. Terrassa: E.S. KM.17 - DER. Terrassa: E.S. BEJAR Terrassa: E.S. ELS BELLOTS Terrassa: E.S. ENUR Terrassa: E.S. ESTESA Terrassa: E.S. VENUS Terrassa: E.S. MATADEPERA Vendrell (El): E.S. EL VENDRELL Vielha e Mijaran: CD VALL D´ARAN Vielha e Mijaran: E.S. VIELHA (Betren) Vilablareix: CD GIRONA Quants punts vols aconseguir? 100 Punts25 Punts0 Punts Altres Dades Persones en la llar 1 2 3 4 5 6 7 8 Més de 8 Menors en la llar 0 1 2 3 4 5 Més de 5 Tipus de Calefacció en la llar Elèctrica Gas Gasoil Altres Tipus de Vehicle 1 Turisme Motocicleta Furgoneta Camió Altres Kms / any del Vehicle 1 < 15.000 15.000 a 30.000 30.000 a 50.000 > 50.000 Tipus de Vehicle 2 Turisme Motocicleta Furgoneta Camió Altres Kms / any del Vehicle 2 < 15.000 15.000 a 30.000 30.000 a 50.000 > 50.000 Tipus de Vehicle 3 Turisme Motocicleta Furgoneta Camió Altres Kms / any del Vehicle 3 < 15.000 15.000 a 30.000 30.000 a 50.000 > 50.000 Segona Residència Adreça CP País ESPANYA. ALTRES Província Álava Albacete Alicante/Alacant Almería Asturias Ávila Badajoz Balears (Illes) Barcelona Burgos Cáceres Cádiz Cantabria Castellón/Castelló Ceuta Ciudad Real Córdoba Coruña (A) Cuenca Girona Granada Guadalajara Guipúzcoa Huelva Huesca Jaén León Lugo Lleida Madrid Málaga Melilla Murcia Navarra Ourense Palencia Palmas (Las) Pontevedra Rioja (La) Salamanca Santa Cruz de Tenerife Segovia Sevilla Soria Tarragona Teruel Toledo Valencia/València Valladolid Vizcaya Zamora Zaragoza Municipi Tipus de Calefacció en la llar Elèctrica Gas Gasoil Altres Introduïr Número de Targeta Repetir Número de Targeta Introduïr Número de Targeta Amic Repetir Número de Targeta Amic Accepto les condicions descrites en les Bases legals.